临床上,弥漫性特发性骨肥厚症并不少见,常因为缺乏对本病的认识忽视了进一步全面检查,而将这种疾病的某些局部的影像表现就简单地列为颈椎和胸腰椎退变性疾病,并加以诊断和治疗。其实质,本病是全身病变,而又以脊柱为集中表现的一种连续多个节段椎体前侧方异位骨化的特殊类型的疾病。早在50多年前,Forestier首先报告了以脊柱前侧缘骨化为特征、特殊类型的脊柱强直性弥漫性骨肥厚的病例。之后,一些作者对此病进行研究和报道,并冠以各种不同的名称,较为普遍的是强直性骨肥厚症和Forestier病,上个世纪70年代中期以后称之为弥漫性特发性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH),并被广泛采用。 目前,通常认为DISH是涉及并影响韧带的椎体退行性改变而被纳入特殊表现的脊柱退行性疾病的范畴。本病主要病理变化为脊柱连续数个椎体前、外侧钙化和骨化,伴有或不伴神经压迫症,并可表现有外周骨、肌腱和韧带附着处发生骨化。 1 DISH主要病理变化特征 迄今,DISH的病因尚不清楚,许多学者认为可能与退变、遗传、代谢、内分泌和毒素因子等方面有关,但尚无确切的结论。病理学上的改变揭示骨化最初见于椎体前的邻近部位组织,镜下观察到,前纵韧带内可见局灶性钙化和骨化,偶见韧带内化生软骨岛经软骨内骨化形成新骨。初期,骨化邻近节段椎间盘表现正常,随着病变的进一步发展,椎间盘纤维环的开始纤维退变,外层纤维撕裂,并伴有前侧方纤维组织的膨胀,骨化发生在纤维环和前纵韧带的混合纤维内,可见血管过度增生和慢性炎性细胞围绕邻近退变的纤维环和前纵韧带,并在其附着骨的骨膜处有新骨形成,有的巨大骨赘可以形成。局部骨化逐渐累及前纵韧带、椎体周围结缔组织和椎间盘的纤维环。前纵韧带在椎体的附着处有不规则的骨化和骨赘形成,有的骨赘逐渐增大。有作者对生前患DISH者进行尸检,结果发现最早的病理改变包括椎体前外部的小骨化灶、椎体前方中部及韧带附着部骨化,但并未发现椎间盘边缘骨化及骨赘形成的相关组织学及X线证据。 2 DISH的临床表现特征 2.1 临床症状表现特点 (1)脊柱僵硬为最常见的临床症状,特点是具有双峰期,即白天轻,早晨和傍晚重,可因寒冷和潮湿气候所诱发。(2)脊柱疼痛多累及胸椎而呈现背痛,程度比较轻且很少放射痛。某些早期X线检查并无典型脊柱DISH改变,但可能有明确的外周骨的骨和韧带骨化。(3)外周关节炎及骨化表现为足跟、膝、肘、肩部疼痛,活动或较长时间休息后加重,X线片显示受累部位骨赘形成或骨化。(4)神经系统异常为骨赘形成和后纵韧带、黄韧带骨化压迫脊髓和/或神经根所致,常见症状为感觉及运动异常,括约肌功能障碍较少发生。(5)吞咽困难、咽喉痛及声音嘶哑,其原因是颈椎骨赘直接或间接压迫食管或喉返神经所致,通常低头时可改善症状,抬头则症状加重。 2.2 体格检查发现 (1)胸背部脊柱骨骼压痛,绝大多数在胸腰段脊柱,其次常见有颈椎、足跟等受累部位压痛,有时可在压痛部位触及骨赘及软组织内硬性肿块。(2)脊柱及外周骨关节活动受限,可发现脊柱伸屈活动受限,腰椎生理前凸减小,有吞咽困难患者大多有颈椎活动范围减小。外周骨的活动受限也较为常见,但活动后可有所改善。2.3 实验室检查 约有40%的DISH患者有隐性或临床糖尿病,有部分血维生素A水平升高,其他检查如血沉、血常规及生化等大多在正常范围。 3 放射学检查及特征性表现 3.1 脊柱X线表现 通常可将脊椎DISH分为两型:Ⅰ型病变,是以椎前及椎旁韧带波浪状骨化为主要表现,由于此型的椎间盘较正常,不伴椎间盘前突,故前纵韧带的骨化通常具有连续性;Ⅱ型病变除有韧带骨化外,还合并椎间盘纤维环退变及椎间盘向前外侧突出,在椎间隙水平的椎前骨化区内因椎间盘突入而致骨化形成切割状,使前纵韧带骨化呈间断状。 胸椎是DISH的典型受累区,异常骨化以下胸椎多见,最常见于T7~11。上胸椎少见,但也偶可见到从T1~12连续的骨化者。 X线特征性表现:(1)椎体前侧方连续骨化。骨化呈薄片状,越过椎间隙,范围较广泛,但略为局限仅累及3~4节脊椎。骨化的厚度1~10 mm,最厚可达20 mm,骨化广泛时在脊柱前侧方形成致密的盾牌样改变。晚期骨化多凹凸不平,特别在椎间盘水平无骨化或轻度骨化更明显。但有些椎体前侧方骨化厚度仅为1~3 mm,椎间盘膨出和尖角状骨赘没有出现之前可呈平滑状态。(2)椎体上下缘骨赘形成,但椎间盘维持其相对高度。骨赘多呈爪形或呈鹰嘴样,并常与椎体前方骨相互融合,往往在椎间盘保待完整,而椎体上下缘骨化最严重。(3)椎间盘水平骨沉积位置更靠前。骨化块内可见形态不一的低密度影,为椎间盘膨出或突出所致。(4)韧带骨化与椎体前缘之间出现线状或半环状透亮带。虽然透亮带并非发生在每一个椎体,但却是DISH的特征性X线表现。这种透亮带经常突然终止于椎体的上缘和下缘。晚期这一透亮间隙可随骨化的进展消失。(5)椎体两侧骨化不对称。虽然双侧常受累,但胸椎(包括上腰椎)的右侧骨化严重,左侧骨沉积与骨赘少见,有人认为是受主动脉搏动影响的结果。 颈椎DISH最常见于C4~7椎体,C1和C2相对〔1〕。最初沿椎体前表面发生骨化,前缘特别是椎体前下缘出现骨赘,向下延伸并越过椎间盘。随着病变的发展,可见连续数个椎体受累。骨化表现为平滑、凹凸不平及不规则状等,最厚可达6~8 mm。椎间隙水平骨化物内常有椎间盘膨出形成的低密度缺损,但骨化与椎体之间的透亮带较少见。 腰椎是以L1~3为多见,两侧对称,椎体前最初表现为骨肥厚,并逐渐在椎体边缘出现云雾状密度增高影和爪状骨赘,特别在椎体前上方更加明显〔2~4〕。骨化延伸越过椎间隙,在椎间盘前方骨块内可见低密度影。偶尔可见新骨与椎体间有一个透亮带,但连续数个椎体的骨化较少,而以椎体上下缘爪状骨赘多见。 3.2 脊柱外X线表现 早期外周骨异常的改变是在肌腱内的骨化灶,随着骨化扩大可形成一骨化带,可与肌腱附着骨相连,也可有一小间隔。通常累及双侧胫骨干、跟骨、髌骨及尺骨鹰嘴。骨盆髂嵴、坐骨结节、股骨转子等韧带附着部出现胡须样骨沉积。骶髂关节下方关节周围可见骨赘;髋臼旁,耻骨上缘骨桥形成。另外,骨盆常见韧带骨化,特别偏好于髂腰和骶结节韧带。并非DISH的特征性表现。足跟骨下后表面骨刺,跟腱和跖腱膜增生。距骨背侧、跗骨、舟骨的背内侧,骰骨底后侧和第5跖骨基底发生特异性的骨增生,后者可表现为跖腱膜钙化或相似于种子骨的变异。 3.3 相关的骨质改变 骨质疏松主要在椎体轻度骨质疏松,但疏松程度与年龄不一致。但有学者不同意此观点;骨强直常见于胸区,较少见颈椎和腰椎。椎间小关节间隙变窄、硬化,但不出现强直。骶髂关节周围可有骨赘甚至骨桥,但通常并不发生骨融合。因椎间小关节不发生强直,脊柱活动虽受限,但仍保持一定活动度。 DISH与后纵韧带骨化(OPLL)有一定相关性。70年代后期,Resnick等〔5〕注意到很多患有DISH与OPLL并存,高达40%~50%,因而提出DISH与OPLL两者密切相关。有学者认为发生在颈椎常合并明显的喉软骨钙化,可作为提示诊断的线索;而且一旦伴有后纵韧带骨化,就有可能出现因OPLL引起的脊髓功能障碍。 4 DISH的诊断根据与标准 由于DISH缺乏特异性的临床症状,诊断主要依靠脊柱和外周骨的放射学检查。Resnick为了把DISH与其他表现相似的疾病区别开来,选择了脊柱X线特征作为DISH的诊断标准:(1)至少连续4个椎体前侧缘的骨化,伴或不伴有椎体之间的局限性爪状骨赘;(2)受累区椎间盘高度保持相对完整,且缺少退行性椎间盘改变的X线表现,包括真空现象和椎体缘硬化;(3)无椎间小关节的骨性强直和骶髂关节侵蚀、硬化或融合。这种诊断标准特异性高,但由于忽视了外周骨的病变,不利于轻型和早期DISH的诊断。 Utsinger修订的诊断标准是:(1)至少4个相邻椎体前外侧连续性骨化,主要在胸椎部位。骨化带起初似波纹状,以后发展为宽大的、不规则的支柱样骨化带;(2)至少两个相邻椎体前外侧连续性骨化;(3)对称性外周骨质增生,累及跟骨后缘、髌骨上端或鹰嘴,新生骨刺边缘有一完整的骨皮质。 但迄今有许多作者,在诊断和鉴别诊断时仍喜欢应用Resnick的标准,结合脊柱外X线表现以判定,而避免与表现相似的疾病相混淆。 5 关于治疗的问题 尽管DISH是一种从异位骨化的病理变化过程,并非都会引起严重的临床症状。只有当病变发展到一定程度,逐渐引起临床发病,或某些其他因素作用,如创伤等导致即刻发病,出现相应的临床症状和体征,才需要进行对症治疗。 DISH的治疗原则与骨关节炎相类似,旨在减轻症状,减少对关节功能带来的限制和延缓疾病的进展。 一般宜采用非手术治疗,包括减肥、理疗、口服非甾类抗炎药和止痛药,局部封闭、外固定等。对伴发糖尿病、痛风等进行相应的治疗。DISH造成椎管狭窄压迫脊髓和神经根时,按照椎管狭窄症进行治疗,必要时进行手术减压及相应节段稳定术。DISH发生病变节段外伤性骨折时,则应按骨折治疗原则处理。 DISH患者发生脊柱骨折时常出现早期误诊及延迟诊断,在胸椎并发脊髓损伤的发生率高〔6、7〕。骨折可分为两种类型:(1)骨折线通过强直段脊柱的中部,累及椎体;(2)骨折发生在强直段脊柱的上端或下端,常伴椎间盘损伤。其骨折特征与强直性脊柱炎脊柱骨折明显不同,后者大多为经椎间盘骨折。 强调对于DISH发生骨折者,应早期采取稳定措施,防止骨不连及畸形愈合,避免迟发性神经损害。【参考文献】 〔1〕 Suzuki K,Lshida Y,Ohmori K.Long term follow?up of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in the cervical spine〔J〕.Nuroradiology,1991,33(4):427?431.〔2〕 Giddings CE,Caulfield HM,Dorward NL.Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis resulting in dysphagia and aspiration pneumonia〔J〕.Br J Neurosurg,2003,17(5):467?468.〔3〕 Wilson FMA,Jaspan T.Thoracic spinal cord compression caused by diffuse idiopathic skeletal hyperostosis(DISH)〔J〕.Clin Radiol,1990,42(2):133?135.〔4〕 Mader R.Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis:a distinct clinical entity〔J〕.Isr Med Assoc J,2003,5(7):506?508.〔5〕 Resnick D,Guerra J,Robinson CA,et al.Associaion of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis(DISH)and calcification and ossification of the posterior logitudinal ligament〔J〕.AJR,1987,131(5):1048?1053.〔6〕 Hendrix RW,Melany M,Miller F,et al.Fracture of the spine in patients with ankylosis due to diffuse skeletal hyperostosis:clinical and imaging findings〔J〕.AJR,1994,162(4):899?904.〔7〕 Burkus JK,Denis F.Hyperextension injuries of the thoracic spine in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis.Report of four cases〔J〕.J
激素计量换算地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg 药物 等效剂量(mg) 相当抗炎作用 受体亲和力 滞钠作用 血清半衰期(分) 药理半衰期(小时) HPA**抑制时间(天) 与白蛋白亲合力 氢化可的松 20 1.0 100 2 90 8~12 1.25~1.50 100 可的松 25 0.8 1 2 30 8~12 1.25~1.50 128 强的松 5 4.0 5 1 60 12~36 1.25~1.50 68 强的松龙 5 4.0 220 1 200 12~36 1.25~1.50 61 甲强龙 4 5.0 1190 0 180 12~36 1.25~1.50 74 去炎松 4 5.0 190 0 300 12~36 2.25 - 地塞米松 0.75 25 710 0 200 36~72 2.75 >100 倍他米松 0.75 25 540 0 >300 36~72 3.25 >100 1、计量换算(mg):可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松龙5=甲强龙4=曲安西龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.52、抗炎作用(mg):可的松0.8=氢化可的松1=强的松3.5=强的松龙4=甲强龙5=曲安西龙5=倍他米松25=地塞米松30=氯地米松40故短期冲击治疗用甲强龙3、盐皮质激素效应:可的松 =氢化可的松 =强的松 =强的松龙 =甲强龙-- =曲安西龙-- =倍他米松-- =地塞米松-- =氯地米松--4、药理半衰期(小时):可的松8~12=氢化可的松8~12=强的松12~36=强的松龙12~36=甲强龙12~36=曲安西龙24~48=倍他米松36~54=地塞米松36~545、血浆半衰期(分钟):可的松30=氢化可的松90=强的松60=强的松龙200=甲强龙180=曲安西龙300=倍他米松-100~300=地塞米松100~300故甲强龙往往用于大剂量冲击治疗可的松和氢化可的松是短效制剂;强的松、强的松龙和甲强龙是中效制剂;地塞米松和倍他米松时长效激素
腰椎间盘突出症的诊断标准(这个问题虽然很基础,但这一诊断确实被滥用得非常严重):McCulloch [1]1980年提出的诊断标准为:①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%,或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;⑤与临床表现相符的影像学特征。此外,腰椎间盘突出症发病与久坐、长期驾驶、慢性咳嗽、妊娠、吸烟以及重体力劳动存在相关性。McCulloch JA. Chemonucleolysis: experience with 2000 cases. Clin Orthop Relat Res. 1980, (146):128-135. if(window.HTMLElement) { var pro = window.HTMLElement.prototype; pro.__defineGetter__("outerHTML", function(){ var str = ""; } return str + ">" + this.innerHTML + ""; }); pro.__defineSetter__("outerHTML", function(s){ var r = this.ownerDocument.createRange(); r.setStartBefore(this); var df = r.createContextualFragment(s); this.parentNode.replaceChild(df, this); return s; }); pro.__defineGetter__("canHaveChildren", function(){ return !/^(area|base|basefont|col|frame|hr|img|br|input|isindex|link|meta|param)$/.test(this.tagName.toLowerCase()); }); } var b_v = navigator.appVersion; var IE6 = b_v.search(/MSIE/i) != -1; if (!IE6) { HTMLElement.prototype.insertAdjacentElement = function (where, parsedNode) { switch (where) { case "beforeBegin": this.parentNode.insertBefore(parsedNode, this); break; case "afterBegin": this.insertBefore(parsedNode, this.firstChild); break; case "beforeEnd": this.appendChild(parsedNode); break; case "afterEnd": if (this.nextSibling) { this.parentNode.insertBefore(parsedNode, this.nextSibling); } else { this.parentNode.appendChild(parsedNode); } break; } }; } String.prototype.replaceAll = function(s1,s2){ return this.replace(new RegExp(s1,"gm"),s2); } function initFancybox(){ var div = document.getElementById("article_desc"); var imgs = div.getElementsByTagName("IMG"); for(var i=0;i 0) title = title.substr(0, title.lastIndexOf("(")); if (title.indexOf("(") > 0) title = title.substr(0, title.lastIndexOf("(")); } }catch(e){} } } var link = document.createElement("a"); link.href = img.src.replace("_small",""); link.title = title; link.innerHTML = img.outerHTML; link.rel="fancy_group"; img.insertAdjacentElement("beforeBegin", link); img.parentNode.removeChild(img); } } initFancybox(); $("a[rel = fancy_group]").fancybox({ 'transitionIn' : 'none', 'transitionOut' : 'none', 'titlePosition' : 'outside', 'titleFormat' : function(title, currentArray, currentIndex, currentOpts) { return 'Image ' + (currentIndex + 1) + ' / ' + currentArray.length + (title.length ? ' ' + title : '') + ''; } }); function ShowShare() { document.getElementById("ShareThisLayer").style.display= "block"; } function HiddenShare() { document.getElementById("ShareThisLayer").style.display = "none"; }
骨肉瘤是指成骨间叶细胞产生的原发恶性骨或软组织肿瘤。骨肉瘤有很多亚型:典型骨肉瘤、低度恶性髓内骨肉瘤、继发于Paget氏病的骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、小细胞骨肉瘤、软组织骨肉瘤、毛细血管扩张型骨肉瘤等。好发年龄为10~20岁,男性多于女性。多发于青少年患者的长骨干骺端,如股骨远端,胫骨近端,肱骨近端及桡骨远端,有时为多中心发病。【病因病理】 原因不明,有多种学说,如化学物质致癌,病毒致癌,放射致癌等。【临床表现】 骨肉瘤初期多无典型的症状,仅表现为近关节的疼痛,常常间歇性发作,活动后加剧,数周后疼痛加剧,并呈持续性,局部出现软组织肿块,肿块逐渐加重,触之质硬,疼痛明显,不断增大的肿块边界不明显,局部皮温增高,皮肤表面可见浅表静脉怒张现象,部分病人可发生病理骨折。当肿瘤累及骨软骨时,可出现关节腔肿胀。当肿瘤进展显著时,可触及局部淋巴结增大。病人可早期出现肺转移,但临床可以无症状。【辅助检查】1.X线检查 早期在干骺端出现骨小梁的溶解,骨质缺损可累及髓腔、松质骨或骨皮质,并出现密度一致的斑点状、团块状成骨,可有骨膜反应,一般呈层状或小的放射状。病灶进一步发展,骨干发生骨质破坏,骨膜反应可出现Codman三角,常有软组织肿胀,软组织肿块内可见不成形的散在瘤骨。部分骨肉瘤可呈硬化现象,常被称为硬化型骨肉瘤,一般属于成骨母细胞型。单纯溶骨的骨肉瘤常被称为溶骨型骨肉瘤,多为纤维母细胞或软骨母细胞型骨肉瘤。晚期病例则可累及关节软骨。骨肉瘤常转移至肺和胸膜,胸片示肺部转移灶可发生钙化,侵犯胸膜则出现胸腔积液。 2.放射性核素扫描 典型骨肉瘤表现为广泛、高度的核素浓集,但跳跃灶很难识别。3.CT检查 CT能显示成骨和破坏的具体情况,有时能识别出跳跃灶。溶骨型骨肉瘤的CT检查可发现溶骨区内少量的残留骨及软组织肿块内少量的瘤骨;成骨型骨肉瘤CT检查可在大量的致密增高的瘤骨中发现肿瘤对骨的侵蚀破坏。4.MRI检查 硬化型骨肉瘤在T1加权像和T2加权像上呈低信号,但肿瘤周围水肿或非硬化区域在T2加权像上呈高信号。成软骨细胞肉瘤,软骨成分在T1、T2加权像上均为高信号。有大量梭形纤维细胞产生的骨肉瘤,在T1加权像上呈偏低至中等信号,在T2加权像上呈中等至偏高信号。5.病理检查 肉眼所见 质硬、白色组织,通常可见散在鱼肉样或出血区域。当用四环素对肿瘤进行术前标记后,则较易确定髓内范围、卫星结节、跳跃灶、骨骺受侵范围、关节受侵情况。卫星灶较小,通常需在镜下方能观察到。低度或高度恶性肉瘤的反应区内均可看到孤立的卫星灶。卫星灶不是真正的转移,而是直接侵入肿瘤包膜外的微小病灶。有时,当它足够大时,可直接在大体标本和X线上看到。 镜下所见 典型骨肉瘤具有高度恶性细胞学改变,有形成肿瘤性骨质的特点。肿瘤性骨不成熟,形状不规则,且不按应力方向排列。常可见软骨和/或纤维分化区。【鉴别诊断】1.软骨肉瘤 发病年龄较大,好发与于扁骨或长骨干骺端,呈不规则溶骨性破坏,边界不清,内多有钙化阴影,周围有软组织肿块。镜下所见软骨细胞呈分叶状,细胞分布均匀,胞核肥大,常可见双核细胞,偶见不规则形巨大的软骨细胞。二者的鉴别要点是软骨肉瘤发病年龄较大,病灶内无瘤骨,内多有钙化阴影,骨膜反应少见,病理学检查肿瘤内无肿瘤性骨质。2.纤维肉瘤 30~50岁多发,骨内纤维肉瘤X线表现为密度减低的穿透性偏心性破坏区,无瘤骨及钙化,二者的鉴别要点是纤维肉瘤发病年龄较大,病灶内无瘤骨,骨膜反应少见,病理学检查肿瘤内无肿瘤性骨质。【治疗思路】90%的病例为Ⅱ-B期肿瘤,另有5%为Ⅱ-A期肿瘤,5%为Ⅲ期肿瘤。对于典型骨肉瘤,如其术前化疗有效,则可行广泛大块切除术。但如化疗无效,则应行根治性切除或截肢。骨肉瘤的远处转移灶,多位于肺部,其次是骨。而远处软组织转移多被忽视,肺转移瘤常可行手术切除治疗。【治疗方法】1.非手术治疗(1)化疗:目前骨肉瘤的化疗称为新辅助化疗,原则包括三部分内容,①强调术前化疗的重要性;②切除的肿瘤做坏死率检查;③根据肿瘤坏死率高低,决定术后化疗方案。当前趋向于使用很强的手术前化疗,联合使用大剂量的氨甲蝶呤、顺铂、异环磷酰胺及阿霉素。在经过大约2月短暂疗程的化疗后,当肝肾功能无明显异常,血小板和中性粒细胞恢复到正常水平时,即可进行手术治疗。对少数因肿瘤非常膨大和生长迅速而不能在术前完成化疗的病例应及时截肢,不可延误治疗。手术切除术后,至少要对整个肿瘤标本中的一个切片进行组织学检查。当肿瘤细胞的坏死达90%时,说明肿瘤对化疗的敏感性佳,则继续使用同样的药物,当肿瘤细胞的坏死达不到90%时,则药物的配合应加改变。常用的药物有氨甲喋呤(MTX)、阿霉素(ADM)、顺铂(CDP)、长春新碱(VCR)、异环磷酰胺(IFO)等。抗肿瘤药物对机体都有毒性作用,主要的毒性反应为肝功能损害、消化系统反应、口腔黏膜溃疡、骨髓抑制等。目前,虽然化疗方案尚不可能取得统一,但是一些原则已逐渐取得大家的认同。化疗的目的是提高患者的长期生存率,降低致命的远处转移瘤的发生率。所以化疗的主要目标是远处的微小转移,而不是局部原发灶,单纯追求切除率的观念是错误的。(2)放疗:在某些情况下,如患者拒绝截肢者可考虑尝试放射治疗。(3)中医药治疗:可参考概述部分中医药辨证用药,河南省洛阳正骨医院在中医药治疗骨肿瘤方面积累了较为丰富的经验,在辨证施治的基础上研制了治疗骨肉瘤专方――化岩胶囊,由黄芪、白术、补骨脂、淫羊藿、当归、白芍、大黄、莪术、南星、姜黄等组成,其治疗原则为补肾健脾、软坚散结、豁痰破瘀。黄芪、白术健脾升清降浊,使水谷之精微不生痰而成为营养物质,补骨脂、淫羊藿补肾阳驱寒痰,当归、白芍补血生血,疏理气机,使气机通畅。大黄活血破瘀,莪术软坚散结,南星、姜黄豁痰,本方既有扶正,又有驱邪作用。临床研究表明,化岩胶囊对骨肉瘤体积减小有一定作用,对缓解疼痛,提高患者生活质量、提高患者生存率有显著作用,可以作为骨肉瘤的辅助用药。经初步实验研究证明,对S180小鼠实体肉瘤的抑制率达62.5%;可显著提高S180荷瘤小鼠细胞免疫功能,提高T细胞应答能力;对成骨肉瘤细胞系U2—OS的诱导调亡作用研究表明,其作用于肿瘤细胞周期G2/M期,细胞凋亡率达41.05%,免疫组织化学检测有广泛DNA断裂。2.手术治疗(1)保肢手术:在大剂量新辅助化疗方案支持下,骨肉瘤保留肢体治疗日益受到重视及推广,保肢手术的指征一般认为是:ⅠA、ⅠB、ⅡA期的肿瘤或对化疗敏感的Ⅱb肿瘤;血管神经未受累,肿瘤能完全切除;保肢术后肢体功能优于义肢;术后局部复发率和转移率不高于截肢;成人或骺闭合后不易发生肢体不等长。根据术前MRI所显示的肿瘤侵犯范围,在肿瘤远端或近端4~6cm处截骨,肢体肿瘤广泛切除后,可根据肿瘤的部位,预后、并发症与病人的年龄和要求,合理选择下列技术重建肢体功能。1)关节融合术:适用于股骨、胫骨、肱骨和尺骨上、下端的骨肉瘤,瘤段切除后作髋、肩肘或腕关节融合。肿瘤段截除后,选用自体髂骨或腓骨移植,或自体股骨或胫骨髁翻转来填补骨缺损,也可选用与缺损段相应的异体骨移植替代骨缺损。切除另一端关节面,两端对合,用与之相应的内固定器材加压内固定。其缺点是关节功能丧失,给生活带来不便。2)人工假体置换术:适用于股骨、胫骨、肱骨上、下端及尺骨上端骨肉瘤,年龄在8岁以上者。四肢恶性肿瘤截除后,用人工假体置换,已成为挽救肢体的最常用方法。其最大优点是功能恢复快,下肢病人4~6周可以负重行走。缺点是晚期假体松动(5年松动率20%~25%)、假体折断、假体感染等并发症较多。3)同种异体骨关节移植术:适用于股骨、肱骨上、下端和胫骨及尺骨上端骨肉瘤(图9-2-9)。其优点是能恢复骨的连续性,重建关节结构,提供软组织附着部位。其缺点是有免疫排斥反应,要长时间避免负重,延迟功能恢复。主要并发症为深部感染、骨吸收、骨不愈合、关节面塌陷、内固定松动断裂、晚期关节退变塌陷、关节不稳。4)异体骨和人工假体复合移植术:适应于股骨上、下端骨肉瘤截除后,作髋、膝关节的重建(图9-2-10)。异体半关节移植有较多排斥反应、不愈合、再骨折、关节塌陷,不稳定等并发症,为了避免异体半关节的缺点,而采用异体骨和人工假体复合移植术。其优点是异体骨能恢复骨的连续性,调整长度,提供韧带附着。假体提供活动关节。异体骨与宿主骨愈合后,应力通过假体到宿主骨,减少了松动率。其缺点:假体松动折断,异体骨排异反应等。5)带血管自体骨移植术:适用于肱骨干、股骨干、胫骨干肿瘤切除重建,或桡骨远端、肱骨上端骨肉瘤切除重建肩、腕关节者。目前常用带血管自体腓骨和髂骨移植,如吻合血管的长段腓骨半关节移植替代肱骨上端缺损,替代桡骨远端骨缺损,吻合血管的长段腓骨替代股骨下段或胫骨上段骨缺损作膝关节融合等。其优点是血循环立即建立,使一些成骨细胞得以存活,保存成骨能力,早期形成骨组织,骨性愈合快,成功率高。其缺点是需取带血管的骨,并且要吻合血管。6)瘤骨灭活再植术:适用于骨破坏不严重,骨强度无明显损害的四肢骨肉瘤。常采用微波加热灭活、酒精灭活、高压高温灭活等。优点是能保持骨干的连续性及原来的形状,缺点是常并发骨折、钢板螺钉折断、骨不愈合、关节活动差等。7)旋转成形术:适用于外科分期属IA、IB、IIA或神经血管未受累的IIB期股骨中下段骨肉瘤。是肿瘤节段截除后利用组织结构良好的小腿代替大腿,用向后旋转180度的踝关节代替膝关节,术后装配小腿假肢。(2)截肢手术:局部已有广泛侵润,甚至神经、血管已被肿瘤侵犯,或有远处转移者,行广泛经骨截肢或根治性关节离断术。
骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤是可能来源于组织成纤维细胞的低度恶性肿瘤,好发于20~40岁,女性多见,90%的骨巨细胞瘤发生于长骨,几乎均出现在干骺端的骨骺闭合处,以股骨、胫骨、肱骨、桡骨骨端多见,仅个别病例在生长软骨闭合前发生。【病因病理】本病病因不明,近期的电镜研究发现,其基底细胞有两种不同的外观:一种是成纤维细胞,另一种是组织细胞,故该肿瘤来源于组织成纤维细胞的假说得到证实。巨细胞来源于融合的基底细胞,根据组织化学和电镜特征,尚不能区分这些巨大的肿瘤细胞与正常的破骨细胞,故有学者认为其来自破骨细胞。【临床表现】疼痛是其主要症状,常有关节疼痛,肿瘤接近关节腔可引起关节功能受限和关节内渗出,当骨内病变扩展时,常出现明显的膨胀,骨皮质变薄,容易出现细微骨折或病理骨折,尤以下肢多见,使疼痛加剧,功能丧失。如果肿瘤穿破骨皮质进入软组织,则可出现软组织肿胀,肿瘤周围水肿,以及皮肤浅静脉网状充盈等体征。【辅助检查】1.X线检查肿瘤大都局限于骨端和干骺端,呈膨胀性,偏向性生长,皮质变薄,但轮廓完整,无骨膜反应。其中可见类似房间隔样残留骨小梁,呈“肥皂泡样”改变。病变晚期,可见骨皮质破裂,出现软组织肿块。2.CT检查表现为密度较低的溶骨性破坏,骨皮质膨胀变薄,骨壳包绕低密度的瘤性实质,在骨壳内面常有较深的骨嵴。3.MRI检查在MRI图像上边界清楚,少数病灶边缘有低信号环圈,瘤体在T1加权像上多数呈均匀的低信号或中等信号,如出现明显高信号区,提示亚急性出血。在T2加权像上常信号不均,呈低、中等或高信号混杂。4.病理检查肉眼所见肿瘤由软而脆组织构成,呈浅棕色,且均匀一致,可有出血、坏死、囊性变。局限在骨内,多数呈偏心性,膨胀性。镜下所见肿瘤由纤维母细胞型和组织细胞型基质细胞组成,大量的多核巨细胞分布于各部,基质细胞细胞核中常可见到一个或多个大小不同的核仁,为多形性,常有核分裂。巨细胞含有丰富的,可能有空泡的胞浆,大量的细胞核聚集在其中,这些核和基质细胞的核相似。【诊断要点】1.临床常有关节疼痛,肿瘤接近关节腔时,常出现明显的肿胀、疼痛和功能障碍。2.X线表现病灶呈位于干骺端的偏心性、溶骨性、膨胀性骨破坏,边界清楚,有时呈皂泡样改变,多有明显包壳。3.病理检查肿瘤由稠密的、大小一致的单核细胞群组成,大量的多核巨细胞分布于各部,基质中有梭性纤维母细胞样和圆形组织细胞样细胞分布。【鉴别诊断】1.骨囊肿多发于青少年,临床表现为局部酸困或疼痛,多无临床症状,多发生于股骨和肱骨的干骺端或骨干部位,呈偏心性,溶骨性破坏,周围有骨硬化,易发生病理骨折,骨折多为粉碎性,有折片陷落囊内。骨巨细胞瘤的骨破坏位于骨的骺线闭合处,密度相对较高,周围多无骨硬化,骨皮质变薄,在骨壳内面有较深的骨嵴,骨壳包绕低密度的瘤性实质,不似骨囊肿样骨壳完整,病理学检查易于鉴别。2.软骨母细胞瘤好发年龄为10~20岁,症状出现较晚,较轻,主要症状为间断性疼痛和邻近关节的肿胀,肌肉乏力。X线表现为二次骨化中心内小圆形、2~4cm的低密度阴影,边界清楚,周围有反应骨形成硬化缘,病灶内可见点状钙化。病理检查镜下肿瘤细胞为软骨母细胞,呈“铺路石”样排列。骨巨细胞瘤的发病部位多在骨的骺线闭合处,与软骨母细胞瘤的骺端发病不同,周围多无骨硬化,骨皮质变薄,在骨壳内面有较深的骨嵴,且病变区内无钙化表现,病理学相差更甚。3.动脉瘤样骨囊肿是一种孤立性、膨胀性、出血性、多房性囊肿,临床表现为局部肿胀、疼痛和患部的功能障碍。X线表现为长骨干骺端的溶骨性、偏心性骨破坏,向外突出如气球状膨胀,囊肿表面有一薄的骨壳。与骨巨细胞瘤的主要鉴别点是后者骨破坏位于骨的骺线闭合处,密度相对较高,周围多无骨硬化,骨皮质变薄,在骨壳内面有较深的骨嵴,骨壳包绕低密度的瘤性实质,骨壳如虫蚀状、斑驳样,病灶内多无液-液平。病理学检查易于鉴别。【治疗与康复】1.非手术治疗(1)放疗:对于无法手术的病灶,如椎体等部位手术不易彻底者,或因其他原因不能手术者,可考虑放射治疗,或放射治疗2月后再手术治疗,以利于彻底切除病灶并减少术中出血。可采用低水平剂量的(45Gy)放疗,在4~5周内完成,可以杀灭微小病灶,使病灶得以长期控制。(2)化疗:全身化疗对巨细胞瘤的作用甚微或完全无效,但有局部应用的报道。由骨巨细胞瘤转化的肉瘤,最常用的方法是扩大切除联合化疗。2.手术治疗(1)刮除加局部辅助治疗:适应于未突破骨皮质的较小肿瘤,除关节软骨外,肿瘤附着的内壁应彻底清除,直到正常骨组织为止。然后用石碳酸、酒精瘤壁灭活3次,最后用骨水泥填塞骨腔(图4-6-1)。也可应用液氮、大功率激光气化、氩气刀炭化、微波等灭活,当软骨下骨质已破坏或非常薄时,为了使骨水泥不与软骨接触,用一层1~2㎝厚的自体骨植于软骨下,然后填充骨水泥。如果肿瘤破坏严重或病变位于机械应力部位(如股骨颈)则需要应用自体骨或异体骨来恢复骨的完整性(图4-6-2)。累及脊柱的病变(包括1~2骶骨段)可行肿瘤刮除加内固定术(图4-6-3)。(2)肿瘤扩大切除,吻合血管的腓骨、髂骨联合移植术:本手术由河南省洛阳正骨医院发明采用,主要适用于膝关节周围骨巨细胞瘤,关节软骨下骨质破坏不超过关节面2/3,一侧骨皮质保持完整的病例,Enneking外科分期为Ia期;放射影像学Campanicci’s分级为I~II级;病理学Jaffe’s分级为I~II级。胫骨上端肿瘤切除重建方法:采用硬膜外麻醉方法,手术分两组同时进行。一组行肿瘤切除术,根据肿瘤部位选用胫骨上端内侧或外侧切口,在正常组织内分离肿瘤,距肿瘤下缘4~5cm将肿瘤整体切除,保留关节软骨及一侧未被侵及破坏的骨皮质,如肿瘤波及关节软骨不能整块切除者,开窗刮除肿瘤后,扩大切除肿瘤周壁,仔细切刮软骨下骨,并给予石碳酸灭活,若肿瘤破坏到胫骨结节,则切下并保护髌韧带,将胫骨结节切除。反复用生理盐水冲洗。另一组切取对侧髂骨块,游离并切取带腓动、静脉的腓骨瓣,根据肿瘤大小决定适当长度。将髂骨平放于软骨面下,顶紧软骨,髂骨内侧面(凹侧)朝向关节软骨,髂骨和软骨面之间接触不佳处填充松质骨,腓骨瓣一折为二,其一插于髓腔,另一靠近骨干固定,两根腓骨平行支撑嵌入软骨下的髂骨瓣,腓骨和原位骨用螺丝钉固定,髂骨与原位骨用克氏针固定,若肿瘤破坏到胫骨结节,则将髌韧带固定到腓骨上。固定后腓动静脉血管和受区血管吻合,动脉与胫前动脉吻合,静脉与大隐静脉吻合。如有死腔,游离腓肠肌内侧头或外侧头填塞死腔,术后石膏固定8~12周,植骨愈合后逐步负重,进行膝关节功能锻炼(图4-6-4)。股骨下端肿瘤切除重建方法:切除重建方法类似胫骨上端肿瘤,髂骨外侧面(凸侧)朝向关节软骨,动脉与旋股外动脉降支吻合,静脉与大隐静脉吻合(图4-6-5)。(3)瘤段切除:瘤段切除应广泛,包括反应骨壳周围组织。肿瘤切除后可应用人工关节重建(图4-6-6),自体骨重建(图4-6-7),或关节融合术。在进行广泛切除术后(包括原活检或手术的经过区),局部复发率几乎可降至零。(4)截肢:适应于极少数肿瘤已广泛侵袭软组织及神经血管束的病例。【述评】骨巨细胞瘤的手术方式是决定术后复发的最重要因素,骨巨细胞瘤的外科分期对准确评价手术的效果亦有重要价值。对于骨巨细胞瘤的治疗,可视病情采用多种手术方法。对于病灶较小者,可采用病灶刮出,自体骨移植的方法,但清除病灶必须彻底。该方法术后复发率较高,且有较高的恶变率。瘤段切除的手术适应症是肿瘤已广泛破坏病变骨,有病理骨折发生,及病变位于非重要骨。对于恶性骨巨细胞瘤,或有明显恶变者,侵犯软组织广泛者可考虑截肢。累及脊柱的病变(包括1~2骶骨段)可行肿瘤刮除加内固定术。位于脊柱或骶髂关节处而不能手术切除者,一旦恶变即有导致死亡的可能。肺转移者极少,其中包括已发展为肉瘤者。很多报道骨巨细胞瘤放射治疗可引起肉瘤样变,一般认为照射后肉瘤变的发生率为8%左右。手术后应密切随访很重要,巨细胞瘤局部复发或转移很少发生在术后3年以上者,故特别在手术后前3年,应对原发肿瘤处和肺野进行监测,如术后出现疼痛、肿胀,往往意味着病情发生变化,必须及时追踪检查。如为术后复发或转移,都要不失时机的再次手术彻底切除。【难点与对策】骨巨细胞瘤的术后复发是临床较难解决的问题,由于骨巨细胞瘤有复发、恶变和转移的可能,手术应力争局部广泛切除。对于反复发作,或有恶变者应行瘤段切除,由于切除的骨段经常是重要的部分,如膝、肩、髋、腕、踝等,从而可导致需行复杂的关节重建和/或使相关肢体重要功能丧失的后果。对于有功能严重影响者可以采用腓骨等通过吻合血管移植重建关节功能,我们应用此方法治疗骨巨细胞瘤取得较好疗效,积累了许多宝贵经验,应用吻合血管的桡骨移植重建桡骨远端骨巨细胞瘤,肱骨上段、股骨上段骨巨细胞瘤,效果良好,对于膝关节周围的骨巨细胞瘤我们选择关节外途径行边缘或广泛切除,应用吻合血管的髂骨、腓骨联合移植的方法治疗,在生物学及力学上都显示较好效果。
我国每年新发癌症患者约120万,死于癌症80万~100万,癌症死亡占总死亡原因的13%~14%。世界卫生组织癌症专业委员会主席斯特琼斯怀德指出:“昂贵的治疗对发展中国家来说是不现实的,但是,努力应用已经积累的知识,我们应该能够有效地降低癌症的发病率和死亡率”。该委员会还认为,通过卫生教育计划和通过预防已知的致癌因素,约1/3的癌症是可以预防的。通过普查,早期发现癌症患者,另外约1/3的癌症患者可以得到早期诊断和治疗。还有1/3癌症患者,通过积极治疗,仍可能延长生存时间,提高生活质量。自80年代初,预防医学和社会医学专家提出了癌症三级预防的概念。 (1)Ⅰ级预防 又称病因预防。是以预防癌症的发生为目标,而不是通过治疗来消除癌症。预防的方法可通过行政命令和法律条文严格规定,以保护个人和社会免遭致癌因素的危害;也可利用电台、电视、报刊等广泛宣传癌症危害,普及癌症防治知识,使公众正确认识癌症,树立癌症可防可治的正确观念,建立安全健康的生活方式。 (2)R级预防 即早期发现。是在癌症最早期,甚至在癌前期阶段应用特殊的检查方法(如宫颈脱落细胞学、乳房查体、x线检查等)将其发现,并给予及时治疗,以控制其发展。这样,不仅能减少治疗费用,避免发展成晚期癌症,而且能显著提高治愈率,降低死亡率。早期发现的最主要方法是防癌普查。此外,还推荐定期体格检查和自我检查。 (3)m级预防 又称临床预防或康复预防。是以防止病情恶化、防止残疾为目标。其方法是通过多学科综合诊断和治疗,正确选择合理的诊疗方案,为能够治愈的患者提供根治性治疗,以达到治愈的目的;为已无法治愈的患者提供姑息治疗和临终治疗,以消除痛苦、恢复体力、延长生存时间、改善生活质量。
癌症三级止痛阶梯疗法指导原则发文单位:卫生部发布日期:1993-5-14执行日期:1993-5-14 由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向,目前已成为居民死亡的重要原因,严重威胁人民的生命和健康。当前,我国每年癌症发病人数约160万,每年死于癌症的人数已由70万上升到约130万。世界卫生组织(WHO)和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问题之一。 癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗,尤其对于晚期癌症病人,是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。据世界卫生组织统计,目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万,其中30~50%伴有不同程度的疼痛。在我国,最近的调查表明:在综合医院和专科医院中的各期癌症病人中,伴有不同程度疼痛者占51.1%。由于整个社会,甚至医务人员对这一问题认识不足,致使在世界范围内有300~350万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。我国是世界上最大的发展中国家,由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。因此,癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。 世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议,成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。并提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国于1990年12月首次在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。我部于1991年4月以卫药发(91)第12号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。其目的是保证医疗上正当使用止痛剂,解除癌症病人的疼痛;但也要加强管理,防止滥用。1992年我们在北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行,我们参考WHO的方案,制定了适合我国情况的指导原则,供各地有关人员参考。 一、癌痛治疗的三阶梯方法 对于癌症疼痛一般应首先明确诊断,以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类:(1)直接由癌症引起的疼痛;(2)与癌症相关的疼痛;(3)与癌症治疗有关的疼痛;(4)与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。从我国最近的调查中,(1)(2)原因分别占78.6%和6.0%,(3)占8.2%,而(4)占7.2%,并有6.7%的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻,对于(1)(2)两种原因引起的疼痛,抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解,所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛;而对(3)(4)两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。 所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后,根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂,即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂;若为中度疼痛应选用弱阿片类药物;若为重度疼痛应选用强阿片类药物(表1)。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。 二、癌痛药物治疗的主要原则 (一)口服给药 应选择口服给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物(如吗啡片及糖浆等),适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性(<1%)。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果,而不是精神上的享受。同时,口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。 (二)按时给药 止痛药应当有规律地“按时”给药(3~6小时给药一次)而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。 (三)按阶梯给药(参见图和表1)。 表1 三阶梯止痛方法 ------------------------------- 阶 梯 治 疗 药 物 ------------------------------- 轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物 中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 ------------------------------- 图 略 图 三阶梯止痛方法 (四)用药应个体化,即应注意具体病人的实际疗效。 止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严,导致用药不足。 三、疼痛的分级及疗效的评价 (一)分级 0级:无痛 1级(轻度疼痛);虽有疼感但仍可忍受,并能正常生活,睡眠不受干扰。 2级(中度疼痛);疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。 3级(重度疼痛);疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠严重受到干扰,可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。 (二)疗效的评价 由于疼痛是一主观现象,目前对给药后疗效的评价常用的方法有二:(1)主诉疼痛程度的变化,(2)划线法,即将疼痛分为0度~10度(不痛、轻微疼痛到极度疼痛),让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用,不但可以明确表达病人疼痛的程度,而且可以反映给药后的动态变化。 疗效可根据以上记录分为: 完全缓解(CR):治疗后完全无痛。 部分缓解(PR):疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本上不受干扰,能正常生活。 轻度缓解(MR):疼痛较给药前减轻,但仍感明显疼痛,睡眠仍受干扰。无 效(NP):与治疗前比较无减轻。
脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是由于各种不同的致病因素(交通、工伤事故及运动意外如车祸,跌倒和坠下,运动创伤、挤压伤和枪伤)直接或间接因素导致脊髓损伤引起脊髓结构、功能的损害,造成损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能的障碍。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害涉及两下肢部分或全部躯干的损伤称为截瘫(paraplegia),四肢躯干部分或全部均受累者称为四肢瘫(quadriplegia)。实验研究证明,原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的,而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积,使脊髓局部微血管痉挛、缺血,血管通透性增加,小静脉破裂,产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死,是脊髓损伤后继发的重要病理过程。临床表现及分型脊髓损伤主要表现运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍及自主神经功能障碍等,前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助。1.脊髓横贯损伤在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪,运动、反射及括约肌功能丧失,有感觉丧失平面及大小便失禁等,2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪,表现为肌张力增高,腱反射亢进,并出现病理性椎体束征,胸端脊髓损伤表现为截瘫,颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫,上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪,下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损,上肢表现为驰缓性瘫痪,下肢仍以痉挛性瘫痪。脊髓半切征:又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失,对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓前综合症:颈脊髓前方受压严重,有时可引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢瘫痪,下肢瘫痪重于上肢瘫痪,但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉,有时甚至还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合症多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧变化,脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢于下肢,没有感觉分离,预后差。2.不完全性脊髓损伤(1)脊髓半侧损伤:引起脊髓半切综合征,主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫、深感觉障碍及血管舒缩功能障碍,对侧痛温觉障碍,触觉保留。(2)中央管附近损伤:由于来自后角的痛温觉纤维在灰质前联合处交叉,该处病变产生双侧对称的节段性分离性感觉障碍,痛温觉减弱或消失、触觉保留。(3)前索损伤:脊髓丘脑前束受损造成病灶对侧水平以下粗触觉障碍,刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛,常伴感觉过敏。诊断及鉴别诊断病人脊柱外伤后,于损伤平面以下有感觉、运动,反射或括约肌功能障碍时,都应当考虑有脊髓损伤的可能;脊柱的X线平片及断层摄影检查,可帮助发现有无脊柱骨折、脱位或骨片突入椎管,腰椎穿刺可了解脊髓有无挫裂伤和受压;脊髓造影可发现X线平片所不能发现的脊髓压迫因素,如椎间盘突出、骨赘压迫等;CT扫描对骨折情况和椎管狭窄情况能提供确切的诊断依据;MRI可明确脊髓损伤的程度和范围,如椎管内出血、脊髓水肿、脊髓受压的情况。常规治疗及不足基本治疗 1、合适的固定,防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。 2、减轻脊髓水肿和继发性损害的方法 (1)地塞米松,10-20mg静脉滴注,连续应用5-7天后,改为口服,每时3次,每次0.75mg,维持2周左右。 (2)20%甘露醇250ml静脉滴注每日2次,连续5-7次。 (3)甲泼尼龙冲击疗法,每公斤体重30mg剂量一次给药,15分钟静脉注射完毕,休息45分钟,在以后23小时内以5.4mg(kg /h)剂量持续静脉滴注,本法只使用于受伤后8小时内者。 (4)高压氧治疗。据动物实验,伤后2小时进行高压氧治疗效果最好,这显然不适合于临床病例,根据实验经验,一般伤后4—6小时内应用也可收到良好的效果。 3、手术治疗 手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性,无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。 手术的指征是: (1)脊椎骨折,脱位有关节突交锁者: (2)脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定因素存在者: (3)影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者: (4)截瘫平面不断上升,提示椎管内有活动性出血者。MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背测正中切开脊髓至中央沟,清除血块与积液,有利于水肿的消退。手术后的效果术前难以预料,一般而言,手术后截瘫指数可望至少提高一级,对于完全性截瘫而言,提高一级并不能解决多少问题,对于不完全性截瘫而言,提高一级意味着可能改善生活质量。 综合治疗 1、物理治疗 主要是改善全身各个关节活动度和残存肌力增强训练,以及平衡协调动作和体位交换及转移动作(例如:卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作)。 2、作业治疗 主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的基本技巧),职业性劳动动作,工艺劳动动作(如编织等),使患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外,作业部门还给患者提供简单的辅助工具,以利家庭生活动作的顺利完成。 3、心理治疗 针对心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段)的改变制定出心理治疗的计划,可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。 4、康复工程 可以定做一些必要的支具来练习站立和步行,另外也可配备一些助行器等特殊工具,靠这些工具来补偿功能的不足。 5、临床康复 用护理和药物等手段,预防各种合并症发生,亦可进行一些治疗性临床处理,减轻症状,促进功能恢复。 6、文体康复 利用文娱、体育手段使患者进行全身综合训练及轮椅的使用训练(如耐力和技巧训练),并且为进行社会活动做出适应训练。 7、理疗 利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。 8、中医康复 利用祖国传统医学,进行针灸、按摩、电针、中药离子导入等手段,促进康复,另外针对合并症治疗,亦可广泛使用中药内服、外用。 9、营养治疗 制定合理食谱,加强营养适应康复训练的需要。 目前传统医疗手段还无法使脊髓损伤患者恢复脊髓功能,脊髓损伤的主要治疗手段以康复为主,康复的主要目的是充分发挥机体残余功能,以代偿已丧失的部分功能,如下肢截瘫,丧失移动身体及走步功能,充分发挥上肢肌力及躯干肌力以移动身体及用拐走步,就部分地代偿了下肢功能。“传统医学对脊髓损伤已经没有任何办法”,这是日本著名脊髓损伤康复专家岛津滕杜仁教授在英国“利物浦康复技术研讨会”上做出的结论,他认为治疗脊髓损伤的希望在于未来,新技术的发展肯定能解决现在无法解决的医学难题。“常规治疗不能从根本上解决神经元再生的问题”,岛津滕杜仁教授补充道,“最近的干细胞移植技术在治疗脊髓损伤方面应该有很大作为。”
肘管综合症[转]肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤,过去又称为迟发性尺神经炎,为临床认识已有100多年历史,较为常见,属骨与创伤科疾病。常见病因:肘外翻轻度者可数十年后发病,重度者一二年内即可发病。尺神经半脱位,肱骨外上髁骨折,如骨折块向下移位,即可压迫尺神经;创伤性骨化,肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处。临床表现:麻木或刺痛,小指对掌无力及手指收展不灵活,尺神经沟处增厚或有包块等;尺神经前置术是基本治疗方法。术后多能较快恢复正常感觉,但已萎缩的肌肉却较难恢复正常体积。症状体征 1、手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常首先发生,通常为麻木或刺痛。 2、继发生感觉异常一定时间黑可出现小指对掌无力及手指收展不灵活。 3、检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩,及环、小指正爪状畸形,前述区域皮肤痛觉减退,夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性。 4、电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢,小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。 5、基础疾病表现 如肘外翻、尺神经沟处增厚黑有包块。X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。 疾病病因 虽然肘管的的各种结构和形态异常均可使尺神经受到卡压,但以下几种原因临床较常见。 1、肘外翻 这是最常见原因。幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤,均可发生肘外翻畸形,此时尺神经被推向内侧使张力增高,肘关节屈曲时张力更高,如此在肘管内反复摩擦即可产生尺神经慢性创伤性炎症或变性肘外翻程度轻者,可在数十年后发病,而程度重者一二年内即可发病。 2、尺神经半脱位 此类是因先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛,在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外,这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。 3、肱骨外上髁骨折 如骨折块向下移位,即可压迫尺神经。 4、创伤性骨化 肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处,如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近,也是一种压迫尺神经的原因。 病理生理 尺神经在上臂下段走行于肱二头肌筋膜浅面内侧,经肱骨内髁和内伤髁之间的尺神经沟到前臂尺侧腕屈肌和指深屈肌之间下行。尺神经沟的浅面有尺侧副韧带尺侧屈腕肌筋膜和弓状韧带沟通形成的顶,两者之间的通道称为肘管,尺神经即被约束在肘管之中,当肘关节屈、伸时,尺神经在肘管内被反复牵张或松弛。 诊断检查 根据临床表现结合电生理检查诊断。 1、颈椎病神经根型 下颈段之颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状,以手尺侧麻木、乏力为主要表现,这与肘管综合症有相似之处,主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现。 2、神经鞘膜瘤 肘部尺神经鞘膜瘤与肘管综合症有同样表现,检查时多可扪及节段性增粗的尺神经,Tinel征阳性,而无肘部骨关节病变,有时鉴别困难需在手术中或经病理检查来回来诊断。 治疗方案 对初发和症状轻微者可先用神经营养药物(如维生素B1等)、肘管内注射醋酸氢化可的松或确炎舒松。用夹板固定,避免肘部屈曲,可以改善症状。 症状严重者,尺神经前置术是基本治疗方法。如术中发现该段尺神经较硬,则应切除神经外膜,并行束间松解才能彻底解决问题。术后多能较快恢复正常感觉,但已萎缩的手部小肌肉却较难恢复正常体积。 疾病预防 避免外伤性因素。
弹响髋是指髋关节在主动伸屈活动和行走时,出现听得见或感觉得到的响声。弹响髋分为关节内型和关节周围型二种。 关节内弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛,造成髋关节过伸外旋时出现弹响。 应该是去医院骨科进行正规治疗。 关节外弹响较常见。发生的主要原因是髂胫束的后缘或臀大肌肌腱部的前缘增厚,在髋关节作屈曲、内收、内旋活动时,增厚的组织在大粗隆部前后滑动而发出弹响,同时可见到和摸到一条粗而紧的纤维带在大粗隆上滑过。被动运动时无此现象,多见于青壮年,常为双侧性。这种弹响往往是自发的出现,可以发展到走一步响一声的严重程度。但一般无疼痛,如出现疼痛,则常是并发大粗隆部滑囊炎的结果。 髂胫束或臀大肌肌腱前缘增厚与外伤或劳损有关,外伤或劳损后受累组织充血水肿及无菌性炎症反应,导致纤维组织增生等一系列病理改变。有时增大的大粗隆上缘钩住髂胫束后部而产生弹响;有时髋部弹响系由髂腰肌腱于髂耻结节上和/或髂前下棘上滑移所致;有时是于屈髋位时紧张的臀大肌下缘与坐骨磨擦而产生弹响;大粗隆骨软骨瘤也可引起弹响髋。弹响髋病人常有髋内翻,由于股骨颈干角变小,使得臀中肌和臀小肌力臂变短,外展功能受影响,这会增加髂胫束上部的张力,引起弹响和功能障碍。 弹响髋的诊断不难,检查时令患者作患侧髋关节的伸屈,内收或内旋活动,在大转子部听到弹响,同时摸到或看到索状物在大粗隆上滑移,就可确诊。但需与关节内弹响相鉴别。弹响髋不伴疼痛时,一般不需治疗。伴有疼痛或对弹响有精神负担时,可采用休息、理疗,制动和皮质激素类药物局封治疗。如症状重,条索状物增厚明显,保守治疗无效时,应手术治疗。手术在局麻下进行,手术有四种方法:①增厚的索状物切断或切除,直至弹响,磨擦完全消除为止,这是常用的术式;②索状物切断,远侧断端移位缝合,如伴有滑囊炎同时切除大转子滑囊;③髂胫束延长术,此术可保持骨盆在站立或行走时的稳定性。④如局部骨突过大,也可将骨突部分凿去,术后早期功能锻炼。